Формуляр за нежелани реакции

Ако имаш нужда да получиш повече информация и/или съдействие може да използваш формуляра за обратна връзка:

СТАДА България ЕООД,
София 1407,
ул. Атанас Дуков 29,
ет 5. кв. Лозенец

Phone: 02 920 9065
Fax: 02 920 4624
info@stada.bg

Данни за пациента

Пол:*

Подозиран лекарствен продукт

Започване на лечението:

Край на лечението:

Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?

Преустановен ли е приемът на подозираното лекарство?

Ползвал ли е болният преди същото лекарство?

Ползвал ли е болният преди същото лекарство?

Нежелана лекарствена реакция

Начало на реакцията:

Край на реакцията:

Изход

Изход

Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?

Изчезва ли нежеланата реакция при преустановяване приема на лекарството?

Появява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?

Появява ли се отново нежеланата реакция при повторен прием на лекарството?